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予約お申し込み

MEDI心理カウンセリング大阪への予約お申し込みは、こちらのフォームからお願いいたします。

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フォームをお送りいただいてから、ご返信までしばらくお待ちください。
できるだけ早い対応を心がけていますが、2～3開室日ほどお待ちいただくこともございますので、ご了承ください（日祝・月・長期休暇中はご連絡できない可能性があります）。1週間経っても返信のない場合、送受信トラブルの可能性があります。お手数ですがもう一度送信いただくか、お電話にてご連絡ください。

送信いただいたお申し込み内容を、ご記入のメールアドレス宛に、確認メールとして自動返信いたします。
ご記入いただいたアドレスがキャリアメール(docomo,au,softbank等）の場合は、設定によりメールが届かない場合がございますのでご注意ください。

キャリアメールのドメイン指定にご注意ください

キャリアメール（＠docomo.ne.jp、@softbank.ne.jp、＠ezweb.ne.jpなど）をお使いの方で、指定したドメインからのメールのみを受信する設定（指定受信）を行っている場合は、返信メールが受信できない場合がございます。各キャリアの公式サイトをご参照の上、ドメイン受信設定を行ってください。

メールが届かない場合

フォーム送信後に自動返信メールが送られます。
自動返信メールが届かない場合は、以下の原因が考えられますのでご確認ください。

・記入したメールアドレスが間違っている
・迷惑メールフォルダに入っている
・ドメイン指定受信を行っている
・メールボックスの容量がオーバーしている
・ウィルスソフトの設定により拒否されている

予約お申し込みフォーム

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メールアドレス※
メールアドレス確認用※
住所※
ご予約前の同意※ メールや電話でのやり取りおよびカウンセリング中において、酩酊状態・暴言（大声）・暴力・その他迷惑行為と判断した場合にはカウンセリングをお断りする場合がございます。
初回カウンセリング希望日時※ ※できるだけ幅を持たせてご記入下さい。
カウンセリング可能な曜日※ ※継続的な来室が可能な曜日すべてにチェックしてください。

※複数選択可。現在混み合っているため、対応可能なセラピストや曜日が限られております。すぐにご対応できないこともございますのでご了承ください。
予約日時についての同意※ 継続して受けられる曜日が週によって異なる（シフト制など）場合、上記の曜日・時間帯以外では継続でのご予約が取れません（セラピストは担当制のため）。
上記についてご理解いただけますでしょうか。
カウンセリングの種別※
※複数選択可能ですので、希望するものに全てチェックを入れてください。
※料金はすべて税込表記です。
※土曜は、平日とは料金が異なります(祝日や日曜はお休み)。詳しくはホームページの料金表をご覧ください。
※現在、お申込多数により、「所得による減免」適用のカウンセリング枠の受付を休止しております。
初回カウンセリングの希望※
主な相談したいお悩み※
備考 ※来室可能曜日・日時の補足もこちらにお書きください。